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¿Con qué tipo de acceso podemos ayudarle?

Por favor seleccione una opción a continuación. Imprima el formulario requerido y devuélvalo a:

FirstHealth of the Carolinas
Privacy Office
PO Box 3000
Pinehurst, NC 28374
Fax: (910) 715-2398
FHC-HIMS-ROI@firsthealth.org

FirstHealth MyChart Logo
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In English
Opción 1    
Option 1 Icon

Soy el padre, madre o tutor legal que solicita acceso a información de un paciente menor de 13 años de edad.

AUTORIZACIÓN PARA PADRES/TUTOR LEGAL/APODERADO PARA ACCEDER CUENTA “DEPENDIENTE” DE MYCHART PDF

 
Opción 2    
Option 2 Icon

Soy un miembro de la familia o amigo que solicita acceso a la información de salud en la cuenta MyChart de FirstHealth of the Carolinas de un adulto o menor emancipado.

AUTORIZACIÓN PARA TUTOR LEGAL PERMANENTE/APODERADO MÉDICO PARA ACCEDER CUENTA “DEPENDIENTE” DE MYCHART PDF

 
Opción 3    
Option 3 Icon

Soy un paciente mayor de 13 años que solicita que otra persona tenga acceso a mi información.

AUTORIZACIÓN DEL PACIENTE - ACCESO DE APODERADO A MI CUENTA MYCHART DE FIRSTHEALTH OF THE CAROLINAS PDF

 

Need assistance? Call FirstHealth at (910) 715-2434.

*Access to another person's account is also known as proxy. Access by proxy will only be granted if, and only to the extent, deemed clinically appropriate and allowable under North Carolina and federal law. Proxy access is also conditioned to compliance with the FirstHealth MyChart Terms and Conditions.

 
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